关于印发《牡丹江市长期护理保险失能等级评估管理实施细则（试行）》的通知

各县（市）医疗保障局、市医疗保险服务中心： 为做好长期护理保险失能等级评估管理有关工作，现将《牡丹江市长期护理保险失能等级评估管理实施细则(试行)》印发给你们，请认真贯彻执行。 牡丹江市医疗保障局 2026年10月16日 牡丹江市长期护理保险失能等级 评估实施细则（试行） 第一章 总  则 第一条 根据《国家医保局 民政部 财政部 人力资源社会保障部 农业农村部 国家卫生健康委 国家税务总局 中国残疾人联合会加快建立长期护理保险制度实施方案》《国家医保局 财政部关于印发〈长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2023〕29号）《关于印发〈黑龙江省长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）〉的通知》（黑医保规〔2025〕11号）《关于转发〈国家医疗保障局关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）的通知〉的通知》（黑医保发〔2025〕12号）和《关于印发〈黑龙江省长期护理保险经办规程（试行）的通知〉》（黑医保规〔2025〕14号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。 第二条 本细则适用于全市长期护理保险（以下简称“长护险”）失能等级评估工作。 第三条 本细则所称失能等级评估，是指依据国家和省长期护理失能等级评估方面的规定，对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。评估结论是长护险基金支付待遇的必要依据。 第四条 失能等级评估管理应遵循公平公开、科学规范、权责清晰、高效便民的原则，不断提升评估管理专业化水平，促进评估行业发展，为参保人提供客观公正的评估服务。 第五条 失能等级评估应尊重和保护被评估对象的个人隐私，不得泄露被评估对象相关信息和资料。 第六条 市级医疗保障经办机构负责具体管理工作的组织实施，做好失能等级评估相关经办管理服务工作。 第二章 定点评估机构 第七条 长护险失能等级评估机构实行定点管理。定点评估机构是指纳入全市长护险失能等级评估机构定点管理，依照有关规定对长护险参保人开展失能等级评估的机构。 第八条 医疗保障经办机构与定点评估机构签订评估服务协议，明确双方的责任、权利和义务。 第九条 定点评估机构应严格履行评估服务协议，加强内部建设，优化服务，提升人员素质能力，强化质量控制，确保评估质量和评估结论准确性。 第十条  定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长护险经办工作。 第十一条 鼓励支持发展独立的评估机构。暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随着制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。 第十二条 市级医疗保障行政部门依据制度运行实际，综合考虑失能人员总体规模、评估行业发展实际、管理服务能力等，合理确定定点评估机构数量。 第三章 评估人员 第十三条 评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估的专业人员。 评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。 第十四条 评估人员应具备以下基本条件： （一）具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上； （二）参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求； （三）具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，在相关行业领域无不良信用信息记录。 评估专家除须具备上述第（二）项、第（三）项条件外，还应具备临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。评估人员不得兼职其他评估机构。 第十五条 评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。 第十六条 医疗保障经办机构应建立评估人员库，完善档案制度，规范人员管理，定期组织考核。 第十七条 建立评估人员退出机制，有下列情形之一的，退出评估人员库： （一）因离职、健康等原因主动要求退出的； （二）不再符合准入条件的； （三）违反长护险相关制度规定的； （四）其他不适合参与评估工作的情形。 第十八条 医疗保障经办机构应会同有关部门建立健全评估人员规范化培训机制，自行组织或探索委托第三方机构等组织做好评估人员培训，提升评估队伍专业化水平。 第四章 评估标准和流程 第十九条 统一执行《长期护理失能等级评估标准（试行）》和《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》。 第二十条 评估对象或其监护人、委托代理人自愿向医保经办机构提出评估申请，提交相关材料。 有下列情形的，不予受理失能等级评估申请： （一）未参加长期护理保险的； （二）不符合待遇享受条件的； （三）发生护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的； （四）申报材料不全或提供虚假材料的； （五）其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。 第二十一条 医疗保障经办机构应建立便利群众的多元化线上、线下申请受理渠道，可通过线上获取的，不应要求参保人线下提供。医疗保障经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核，反馈受理审核结果。对于申请材料存在疑义的，可通过调查走访等方式进一步核实，自受理之日起5个工作日内告知审核结果。审核通过后，应组织定点评估机构对参保人开展失能评估。 第二十二条 定点评估机构按照以下流程开展失能评估工作： （一）现场评估。定点评估机构原则上应选派至少2名符合规定条件的评估人员上门，其中至少1名为评估专家。现场评估人员依据失能等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。 （二）提出结论。现场评估人员可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员无法直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。评估结论应经过至少2名评估专家评估确认。医疗保障经办机构按照评估结论有效期开展工作。重度失能等级评估结论有效期不超过2年。 （三）公示与送达。评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，定点评估机构和医疗保障经办机构应在一定范围内公示评估结论，接受社会监督。不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书。医疗保障经办机构向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书。原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达，需医疗机构进一步检查和诊断的时间不计入评估期限。 （四）护理服务建议。评估专家依据现场采集信息，提出护理服务建议。 （五）争议处理。评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在15个工作日内，向医疗保障经办机构提出复评申请。第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向医疗保障经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，由医疗保障经办机构组织复评。复评原则上不少于2名评估专家参加，采取交叉复评形式，由非初次评估机构的定点评估机构承担，或由跨区县/跨地市评估机构实施，参加初次评估的定点评估机构和评估人员应回避。复评结论作为最终评估结论。 （六）重新评估。参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向医疗保障经办机构申请重新评估。医疗保障经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，应组织重新评估。评估有效期届满前，市医疗保障经办机构应组织对需继续享受长期护理保险待遇的参保人进行重新评估。重新评估流程同第二十二条。 第五章 失能等级评估费用分担机制 第二十三条 参保人申请失能等级评估时，须按标准先行预缴评估费用，经评估确定评估费用由长护险基金承担的，预缴的评估费用予以返还。失能等级评估服务费每人每次200元。 第二十四条 初次评估符合待遇享受条件的，评估费用由长护险基金承担；初次评估不符合待遇享受条件的，评估费用由评估对象承担。 第二十五条 长护险失能等级争议复评费用根据复评结果确定。因评估对象或代理人提出复评申请，复评结论与初次评估结论一致或不符合长护险基金支付条件的，复评费用由评估对象承担；复评结论与初次评估结论不一致的，初次评估费用由原评估机构承担，其中经复评符合长护险基金支付条件的，复评费用由长护险基金承担。 第二十六条 按制度要求开展复评的评估费用由长护险基金支付。医疗保障行政部门、经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，统筹地区医疗保障经办机构应当组织重新评估。 第二十七条 因评估对象或代理人导致评估终止的，评估费用由评估对象承担。评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：1.拒不接受失能等级评估信息采集的；2.无正当理由不配合失能等级评估的；3.其他原因导致失能等级评估终止的。 第六章 监督管理 第二十八条 医疗保障行政部门对定点管理、协议履行、评估实施等进行监督，组织开展长期护理保险基金使用监督检查，完善智能审核和监控规则，强化智能监管。医疗保障经办机构加强对定点评估机构评估服务协议履行情况的日常核查，定期对定点评估机构作出的评估结论进行抽查。 第二十九条 定点评估机构及其工作人员、参保人发生违法违规行为造成基金损失的，属于法律法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。定点评估机构违反评估服务协议的，由医疗保障经办机构按协议约定处理。 第三十条 医疗保障经办机构对协议履行、工作质量等情况定期开展考核评价，考核结果与服务协议续签、服务费用支付等挂钩。 第七章 附  则 第三十一条 医疗保障经办机构依据《长期护理保险服务管理文书（2026年版）》等文件精神，结合我市实际，制定全市统一的长护险失能等级评估相关文书。 第三十二条 加快长护险信息系统实施应用，推动评估全过程信息化。鼓励应用信息化、智能化手段，推动评估工作规范化、标准化。 第三十三条 本实施细则由牡丹江市医疗保障局负责解释，自印发之日起实施，有效期2年。在执行过程中，如遇国家、省政策调整，以国家、省政策为准。

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