文字解读：《通辽市长期护理保险管理办法（试...

首页 市政府 新闻资讯 政务公开 互动交流 办事服务 走进通辽 数据发布 发布时间： 2026-10-26 15:56 信息来源： 通辽市医疗保障局 发布时间： 2026-10-26 15:56:27 信息来源： 分享到： 一、政策出台背景与施行时间 为落实《通辽市建立长期护理保险制度实施方案》，规范我市长期护理保险参保缴费、失能评估、待遇支付、定点机构、基金监管全流程业务，依据国家、自治区长护险相关法规政策，结合我市实际，制定《通辽市长期护理保险管理办法（试行）》，作为实施方案配套实操性文件。 施行时间：2027年1月1日起试行，试行期2年。试行期满前6个月开展实施效果评估，根据评估结果决定正式发布、继续试行或废止，国家、自治区有新规定从其规定。 本办法适用于全市范围内长护险参保登记、筹资缴费、失能评估、待遇享受、定点机构管理、基金使用、经办服务、监督管理等工作。我市长期护理保险实行市级统收统支、不设个人账户，基金统筹使用，与基本医疗保险同步参保、分阶段推进实施。 二、参保与筹资缴费管理 （一）参保范围 本市参加基本医疗保险的机关企事业单位在职职工、退休人员、灵活就业人员、未就业城乡居民等，同步参加长护险。医保关系转移接续时，长护险关系同步转移。保费由税务部门与医保同步征收，职工医保个人账户可代扣本人及近亲属长护险个人缴费。 （二）分类筹资规则 单位在职职工：单位、个人各缴0.15%，缴费基数同基本医保，单位部分从职工医保单位费率调整0.15%费率用作长期护理保险单位费率，个人部分单位代扣代缴。 正常退休且已缴够医保缴费年限的退休人员：按0.15%以本人上年度养老金为基数缴费，通过医保个人账户或养老金发放机构代扣。 灵活就业人员：整体费率0.3%，缴费基数不低于自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的80%，区分统账结合、单建统筹模式设置扣费规则。 未就业城乡居民：个人缴费与财政补助1:1分担，以上年度全区全体居民人均可支配收入为基数，首年费率0.15%，5年过渡到0.3%。 特殊人群缴费：对达到法定退休年龄但职工医保未缴够最低年限人员，区分在职、已退休情形明确长护险缴费责任；明确失业人员缴费基数、费率。 困难群体资助：特困供养人员个人缴费财政全额补助；低保对象、防止返贫致贫对象按个人缴费45%定额补助；18周岁以下未成年人随监护人参保免个人缴费；孤儿、事实无人抚养儿童无法随保的可视同参保。 （三）待遇等待期 职工参保人员：断缴3个月（含）内补缴：无待遇等待期，缴费当月享受待遇，不追溯断缴期间待遇。断缴超过3个月：恢复缴费后设置6个月等待期，期满后享受待遇。 未就业城乡居民参保人员：除新生儿、特困、孤儿、低保、返贫致贫对象、当年退役军人等特殊群体外，未按时参保、断保的，设置6个月固定等待期；每延迟参保、断保满1年，增加1 个月变动等待期。连续正常缴费满1年，减少1个月变动等待期；累计断保4年及以上，修复后总等待期不少于9个月。 参保登记、补缴、退费流程参照基本医疗保险执行。 三、失能等级评估管理（怎么申请长护险待遇） 只有经评估认定为重度失能，才可以享受长护险待遇。评估分为首次评估、定期评估、状态变更评估、争议复评、稽核复评等。 1.申请条件及材料 参保人、监护人、委托代理人向医保经办机构申请，提供身份证、社保卡或医保电子凭证、病历或诊断证明、评估申请表；代办需提供委托书及代理人身份证。 2.不予受理情形 未参保、不符合待遇条件、费用不在支付范围、材料不全或提供虚假材料等不予受理。 3. 办理流程 申请→材料审核（5个工作日反馈结果）→现场评估→出具评估结论→7个工作日公示→送达评估结论书，自受理起30个工作日内完成送达。 4.评估费用分担 评估符合重度失能：首次评估、定期复评费用由长护险基金承担；评估不符合：评估费个人承担；个人申请争议复评：复评与原结论一致的费用由个人承担；与原结论不一致的由基金承担； 状态变更评估、稽核复评由基金承担。 5.评估有效期与复评 评估结论有效期2年；到期前60日组织重新评估。 如对评估结果提出异议：收到结论书7个工作日内申请复评，原评估人员回避，15个工作日出具复评结果，复评结论为最终结果。 失能状态发生重大变化，距上次评估满6个月，可申请重新评估。无正当理由拒不配合现场评估，终止评估程序。 四、定点服务机构管理 长护险定点机构分为失能等级评估机构、护理服务机构，实行协议定点管理，机构准入、考核、退出闭环管理。 定点机构要按照长护险服务项目清单，与参保人协商制定护理服务计划；建立内控岗位责任，落实人员培训；医保经办机构开展政策培训，将考核结果与费用拨付、协议续签挂钩。 五、待遇保障与支付管理 （一）享受待遇条件 1.正常参加本市长护险；2.因年老、疾病、伤残失能状态持续满6个月；3.经评估为重度失能的；4.在本市居住；5.与定点护理机构签订护理服务协议。 重要规则：住院治疗期间停止长护险待遇；出院后评估仍在有效期可继续享受长护险待遇；有效期到期需要重新评估。 （二）职工参保人员服务模式、结算标准 提示：未就业城乡居民待遇标准待制度启动实施，由市医保局另行发文制定。 服务方式 服务内容 基金结算标准 职工月度最高支付限额 居家护理 定点机构上门服务，单次≥1小时，每周≥2 次，每月最高24小时 50元/小时 1200元/人/月 社区护理 非全日照料护理 40元/床日 1200元/人/月 机构护理 全日制集中照护 35元/床日 1100元/人/月 1.参保人可自主选择护理模式、定点机构；变更机构或护理方式次月起执行新标准。 2.月度限额按实际服务天数折算，超出限额部分个人自付。 3.结算方式：基金支付部分，医保经办机构直接和定点机构结算；个人自付部分由机构向参保人收取。 （三）基金不予支付范围 1.应由医保、工伤保险等支付的费用； 2.第三方依法应当承担的护理费； 3.机构床位费、膳食费等非护理服务费用； 4.法律法规规定其他不予支付项目。 （四）停止享受待遇情形 参保人死亡；医保处于待遇等待期；失能好转不再是重度失能；重新评估未达重度失能标准的；终止护理服务协议，以上情形停止长护险待遇。 六、基金运行管理 长护险基金来源：保费、利息、财政补贴、社会捐助；市级统收统支，无个人账户，统筹使用。 支出范围：护理待遇、失能评估费、委托经办服务费等。 管理要求：纳入社保财政专户，单独建账、独立核算、专款专用，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严禁挤占挪用，接受审计、社会监督。 七、监督考核、信息化与档案管理 监管考核：参照医保基金监管制度，建立举报投诉、内控、欺诈风险防范；落实定点机构违约金制度，考核结果和费用拨付、协议续签挂钩；委托经办机构考核结果与服务费、合作资格挂钩。强化对评估机构、护理机构履约监管，严厉打击欺诈骗保。 信息化建设：依托全国统一医保信息平台长护险子系统，定点机构按接口规范对接系统，完整上传业务数据；落实数据安全、脱敏加密，严禁将参保数据用于商业用途。 档案管理：经办机构、定点评估、护理机构做好纸质、电子档案归集保管，档案不得伪造篡改损毁。 八、其他说明 根据国家、自治区政策、我市经济水平、基金运行情况，可动态调整筹资、待遇、支付范围；本办法为试行文件，试行期满未重新发布自动失效。 政策原文 文字解读：《通辽市长期护理保险管理办法（试行） 》 一、政策出台背景与施行时间 为落实《通辽市建立长期护理保险制度实施方案》，规范我市长期护理保险参保缴费、失能评估、待遇支付、定点机构、基金监管全流程业务，依据国家、自治区长护险相关法规政策，结合我市实际，制定《通辽市长期护理保险管理办法（试行）》，作为实施方案配套实操性文件。 施行时间：2027年1月1日起试行，试行期2年。试行期满前6个月开展实施效果评估，根据评估结果决定正式发布、继续试行或废止，国家、自治区有新规定从其规定。 本办法适用于全市范围内长护险参保登记、筹资缴费、失能评估、待遇享受、定点机构管理、基金使用、经办服务、监督管理等工作。我市长期护理保险实行市级统收统支、不设个人账户，基金统筹使用，与基本医疗保险同步参保、分阶段推进实施。 二、参保与筹资缴费管理 （一）参保范围 本市参加基本医疗保险的机关企事业单位在职职工、退休人员、灵活就业人员、未就业城乡居民等，同步参加长护险。医保关系转移接续时，长护险关系同步转移。保费由税务部门与医保同步征收，职工医保个人账户可代扣本人及近亲属长护险个人缴费。 （二）分类筹资规则 单位在职职工：单位、个人各缴0.15%，缴费基数同基本医保，单位部分从职工医保单位费率调整0.15%费率用作长期护理保险单位费率，个人部分单位代扣代缴。 正常退休且已缴够医保缴费年限的退休人员：按0.15%以本人上年度养老金为基数缴费，通过医保个人账户或养老金发放机构代扣。 灵活就业人员：整体费率0.3%，缴费基数不低于自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的80%，区分统账结合、单建统筹模式设置扣费规则。 未就业城乡居民：个人缴费与财政补助1:1分担，以上年度全区全体居民人均可支配收入为基数，首年费率0.15%，5年过渡到0.3%。 特殊人群缴费：对达到法定退休年龄但职工医保未缴够最低年限人员，区分在职、已退休情形明确长护险缴费责任；明确失业人员缴费基数、费率。 困难群体资助：特困供养人员个人缴费财政全额补助；低保对象、防止返贫致贫对象按个人缴费45%定额补助；18周岁以下未成年人随监护人参保免个人缴费；孤儿、事实无人抚养儿童无法随保的可视同参保。 （三）待遇等待期 职工参保人员：断缴3个月（含）内补缴：无待遇等待期，缴费当月享受待遇，不追溯断缴期间待遇。断缴超过3个月：恢复缴费后设置6个月等待期，期满后享受待遇。 未就业城乡居民参保人员：除新生儿、特困、孤儿、低保、返贫致贫对象、当年退役军人等特殊群体外，未按时参保、断保的，设置6个月固定等待期；每延迟参保、断保满1年，增加1 个月变动等待期。连续正常缴费满1年，减少1个月变动等待期；累计断保4年及以上，修复后总等待期不少于9个月。 参保登记、补缴、退费流程参照基本医疗保险执行。 三、失能等级评估管理（怎么申请长护险待遇） 只有经评估认定为重度失能，才可以享受长护险待遇。评估分为首次评估、定期评估、状态变更评估、争议复评、稽核复评等。 1.申请条件及材料 参保人、监护人、委托代理人向医保经办机构申请，提供身份证、社保卡或医保电子凭证、病历或诊断证明、评估申请表；代办需提供委托书及代理人身份证。 2.不予受理情形 未参保、不符合待遇条件、费用不在支付范围、材料不全或提供虚假材料等不予受理。 3. 办理流程 申请→材料审核（5个工作日反馈结果）→现场评估→出具评估结论→7个工作日公示→送达评估结论书，自受理起30个工作日内完成送达。 4.评估费用分担 评估符合重度失能：首次评估、定期复评费用由长护险基金承担；评估不符合：评估费个人承担；个人申请争议复评：复评与原结论一致的费用由个人承担；与原结论不一致的由基金承担； 状态变更评估、稽核复评由基金承担。 5.评估有效期与复评 评估结论有效期2年；到期前60日组织重新评估。 如对评估结果提出异议：收到结论书7个工作日内申请复评，原评估人员回避，15个工作日出具复评结果，复评结论为最终结果。 失能状态发生重大变化，距上次评估满6个月，可申请重新评估。无正当理由拒不配合现场评估，终止评估程序。 四、定点服务机构管理 长护险定点机构分为失能等级评估机构、护理服务机构，实行协议定点管理，机构准入、考核、退出闭环管理。 定点机构要按照长护险服务项目清单，与参保人协商制定护理服务计划；建立内控岗位责任，落实人员培训；医保经办机构开展政策培训，将考核结果与费用拨付、协议续签挂钩。 五、待遇保障与支付管理 （一）享受待遇条件 1.正常参加本市长护险；2.因年老、疾病、伤残失能状态持续满6个月；3.经评估为重度失能的；4.在本市居住；5.与定点护理机构签订护理服务协议。 重要规则：住院治疗期间停止长护险待遇；出院后评估仍在有效期可继续享受长护险待遇；有效期到期需要重新评估。 （二）职工参保人员服务模式、结算标准 提示：未就业城乡居民待遇标准待制度启动实施，由市医保局另行发文制定。 服务方式 服务内容 基金结算标准 职工月度最高支付限额 居家护理 定点机构上门服务，单次≥1小时，每周≥2 次，每月最高24小时 50元/小时 1200元/人/月 社区护理 非全日照料护理 40元/床日 1200元/人/月 机构护理 全日制集中照护 35元/床日 1100元/人/月 1.参保人可自主选择护理模式、定点机构；变更机构或护理方式次月起执行新标准。 2.月度限额按实际服务天数折算，超出限额部分个人自付。 3.结算方式：基金支付部分，医保经办机构直接和定点机构结算；个人自付部分由机构向参保人收取。 （三）基金不予支付范围 1.应由医保、工伤保险等支付的费用； 2.第三方依法应当承担的护理费； 3.机构床位费、膳食费等非护理服务费用； 4.法律法规规定其他不予支付项目。 （四）停止享受待遇情形 参保人死亡；医保处于待遇等待期；失能好转不再是重度失能；重新评估未达重度失能标准的；终止护理服务协议，以上情形停止长护险待遇。 六、基金运行管理 长护险基金来源：保费、利息、财政补贴、社会捐助；市级统收统支，无个人账户，统筹使用。 支出范围：护理待遇、失能评估费、委托经办服务费等。 管理要求：纳入社保财政专户，单独建账、独立核算、专款专用，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严禁挤占挪用，接受审计、社会监督。 七、监督考核、信息化与档案管理 监管考核：参照医保基金监管制度，建立举报投诉、内控、欺诈风险防范；落实定点机构违约金制度，考核结果和费用拨付、协议续签挂钩；委托经办机构考核结果与服务费、合作资格挂钩。强化对评估机构、护理机构履约监管，严厉打击欺诈骗保。 信息化建设：依托全国统一医保信息平台长护险子系统，定点机构按接口规范对接系统，完整上传业务数据；落实数据安全、脱敏加密，严禁将参保数据用于商业用途。 档案管理：经办机构、定点评估、护理机构做好纸质、电子档案归集保管，档案不得伪造篡改损毁。 八、其他说明 根据国家、自治区政策、我市经济水平、基金运行情况，可动态调整筹资、待遇、支付范围；本办法为试行文件，试行期满未重新发布自动失效。 下一篇： 文字解读： 《通辽市建立长期护理保险制度实施方案》

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