《宿迁市居民长期护理保险试行方案》政策解读

▎ 政策背景 《中共中央办公厅 国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见》明确，用三年左右时间基本建成“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续”的全国长期护理保险制度体系。 宿迁市医疗保障局会同相关部门起草《宿迁市居民长期护理保险试行方案》，经公开征求意见、专家论证后正式出台。 ▎ 核心内容 ▎ 总体要求 • 2026年10月起：与居民基本医疗保险同步启动个人缴费征缴 • 2027年1月1日起：正式受理失能评估申请并落地待遇支付 • 坚持覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续原则 • 建立与宿迁市经济社会发展水平及基本医保运行相适配的长护险运行机制 ▎ 参保范围 • 全市城乡居民基本医疗保险参保人员同步纳入长护险覆盖范围 • 18周岁以下未就业人员随法定抚养人参保，不单独筹资 • 特殊困境儿童视同参保，实现应保尽保 ▎ 筹资与基金管理 • 实行市级统筹，与职工长护险基金统一建账、统筹使用 • 纳入社保基金财政专户，单独建账、专款专用 • 严格执行社会保险基金财务制度 ▎ 待遇享受条件 • 保障对象为参保缴费后失能持续6个月以上的重度失能人员 • 除新生儿等特殊群体外，断缴或首年未参保人员设6个月待遇等待期 • 统一城乡居民与职工长护险服务项目，按四类照护场景设定支付标准 ▎ 失能评估机制 • 由医保部门牵头，联合财政、民政、卫健、残联组建失能评估委员会和专家库 • 符合条件的医疗机构、商业保险机构可自愿申请成为定点评估机构 • 全面执行国家失能评估标准，统一评估流程与质量控制 ▎ 经办与服务机构配置 • 通过公开招标择优委托商业保险机构参与经办服务 • 统筹布局定点服务机构，优先下沉基层服务资源 • 构建机构照护、社区照护、居家上门照护三类服务模式 • 建立定点机构确定、考核、退出动态管理机制 ▎ 护理服务体系建设 • 引导基层医疗机构拓展康养护理服务功能 • 鼓励医疗机构与养老机构双向融合发展 • 支持社会资本参与专业化护理机构建设 • 补齐基层护理服务短板，完善全域长护服务体系 ▎ 监督管理与部门职责 • 明确医保、财政、民政、卫健、残联、税务等部门职责分工 • 构建覆盖基金征缴、评估服务、费用结算、机构运营的全链条协同监管体系 • 健全投诉举报、信息公开、智能监控机制，依法查处欺诈骗保行为 ▎ 政策影响 ▎ 服务覆盖提升 • 实现城乡居民医保参保人员长护险全覆盖 • 推动形成“医、养、护、康”一体化服务格局 ▎ 基金运行保障 • 管理方式：具体要求 • 统筹层级：市级统筹 • 账户管理：单独建账、专款专用 • 财政监管：纳入社保基金财政专户，执行社保基金财务制度 ▎ 服务能力强化 • 培育多元化照护供给主体 • 推进基层服务资源下沉与标准化建设 • 提升失能评估专业性与公信力